Hur ska patienter med ökad risk för glaukom hanteras?

Det var med glädje som jag själv och Göran Skjöld började året med föreläsning för NÄE 2022 (Finska optometridagarna) om glaukomprojektet, drivet i Region Skåne av Sveriges Optikerförbundet, med projektledare Göran Skjöld. Föreläsningen togs emot bra och kommer driva på utbildning och riktlinjerna för liknande koncept även i Finland. Väldigt roligt och glädjande! Projektet grundade sig i den höga belastningen på ögonsjukvården som idag finns och resultatet visade hur adekvat hantering hos optiker och optometrister, av personer med ökad risk att utveckla glaukom, bidar till att minska denna belastning.

I vårt fall där glaukomundersökning tar tid från den högspecialiserade vården kan optometrister vara till mycket stor nytta. Behovet av att få just en adekvat undersökning och bedömning och vid behov bli remitterad till sjukvården är stor.

Meningen med projektet var dels att klargöra och förbättra hanteringen av patienter med ökad risk för glaukom, men också att använda optometristen som remissinstans när det finns misstanke om sjukdom av ej akut natur samt att minska belastningen på ögonsjukvården och därmed förbättra patientsäkerheten.

Bättre hantering av patienter med ökad risk för glaukom

För att nämna några exempel skrev Läkartidningen, dec 2019, att fördröjd vård är den vanligaste avvikelsen inom ögonsjukvården. Här hade man tittat på 102 IVO-ärenden. Ögonsjukvården saknar idag resurser att undersöka patienter med ökad risk att utveckla glaukom.

Exempel på detta är Ögonmottagningen vid Centralsjukhuset i Kristianstad har skickat ut tydlig information om att man inte tar emot patienten med hereditet för glaukom.

Idag känner vi till att ca 25 % av Sveriges optiker har möjlighet att ansöka om och använda diagnostiska läkemedel vid undersökning. Under våren 2019 bjöd Optikerförbundet in samtliga optometrister med denna möjlighet i Region Skåne och totalt samlades 14 optometrister till en information- och utbildningsdag.

Vi gick vid denna dag genom projektets mål, riktlinjerna för hantering av patienter med ökad risk för glaukom, riskfaktorer för glaukom, synfältsundersökning med SAP, glaukomtyper, IOT-metoder, differentialdiagnoser, examinationsprotokoll, riktlinjer för hantering och riktlinjer för remisser från optiker.

Examinationsprotokollet och vilka undersökningar som skulle genomföras presenteras lättast i det flödesschema som visas på bild 1. Samtliga undersökningar skulle dokumenteras och bedömning om patienten var i risk för glaukom utgjordes om någon avvikande mätning angavs.

T ex. en differens mellan IOT om mer än 5 mmHg eller en trång kammarvinkel. Utifrån detta delades patienten in i en grupp baserat på ögontryck (det öga med högst ögontryck).

Hur patienten ska hanteras vidare

Ögontrycket i förbindelse med synfältsundersökning utgjorde sedan vilken uppföljningsfrekvens patienten skulle ha. Om patienten hade högre än eller lika med 26 mm Hg skulle patienten remitteras oavsett utfallet vid synfältsundersökning. Patienter under 26 mm Hg skulle följas utifrån det flödesschema som visas under bild 2.

T.ex. skulle en patient med ögontryck på 25 mmHg och synfältsdefekt första gången, följas upp 1-2 månader senare med ny synfältsundersökning. Om det vid detta tillfälle inte visade repeterbar synfältsdefekt skulle patienten följas upp 6 månader senare av optometrist.

Data från undersökta patienter

Samtliga data från optometrister i Region Skåne samlades in och totalt undersöktes 167 patienter. I denna artikel delar jag med mig av de mest intressanta resultat. Av de 167 patienter som var med i projektet hade 22 remitterats från optikerkollega.

1 av dessa 22 blev vidareremitterad för misstänkt glaukom.

1 av dessa 22 blev bedömd att inte ha ökad risk för glaukom.

De resterande 20 av dessa 22 blev vidare uppföljda av optometrist.

67% av alla patienter med ökad risk för glaukom hade ett ögontryck under 22 mmHg. Av samtliga 167 patienter kunde nästan 80% följas av optometrist.

Resultat är väldigt intressanta att diskutera. Det är utan tvekan en säker och intressant modell att följa, där nästan 80% av patienter med ökad risk för glaukom kan följas av optometrister.

Detta innebär att den övriga ögonsjukvården besparas minst 3000 besök om året och för dessa patienter årligen minst 4500 uppföljningsbesök. Implementeringen av denna modell i Sverige skulle bespara både väntetider och resurser, med tanke på dagens situation.

Protokollet måste följas för patientens säkerhet

Det finns några områden som bör beaktas. Det intraokulära trycket blev i flera fall mätt med Non-Contact Tonometri (NCT) som inte är Gold-standard för mätning av ögontryck. Endast optometrister med delegation från ögonläkare kunde använda Goldman Applanations Tonometri.

En förändring i föreskriften om att optometrister i Sverige får vidröra ögat skulle förbättra möjligheten för oss att använda denna metod för mätning av tonometri. Om examinationsprotokollet inte följts, dvs man gör som man själv anser, finns det risk att äventyra patientens säkerhet. Det är av stor vikt att protokollet följs och det är noga avvägt med andra studier, riktlinjer och dessutom koordinerat med oftalmolog.

Optiker utan högre behörighet har också en viktig roll att fylla. Här gäller det att utifrån sin egna kompetens och möjlighet göra det yttersta för att patienten kommer i rätt händer. Om man anser att en patient har högre risk för glaukom (t.ex. hereditet) bör den remitteras i första hand till kollega. Har remitterande optiker möjligheten och kompetensen att mäta synfältet med standardiserad automatiserad perimetri så är det absolut den viktigaste mätningen.

Ögontrycket i all ära, men det utgör bara högre risk att ha ett högre tryck – det är risk för både falskt negativt (vi tror att patienten är frisk, men är sjuk) och falskt positivt (vi tror att patienten är sjuk, men är frisk) om vi endast har tryckmätningen. Har optikern dessutom möjligheten att få en realistisk bedömning av papillerna har man ytterligare kött på benen att göra sin värdering.

Slutsats: Man kan inte lita på att patienten inte har glaukom om du inte utför fler relaterade undersökningar.

Mätning av kammarvinkeln

Någon frågade mig om mätning av kammardjupet med van Herick-metod kan översättas till grader. En del instrument kan nämligen ge oss informationen om kammarvinkeln. Van Herick är en enkel, men mycket bra metod, för mätning av kammarvinkeln med biomikroskåp.

Här mäts kammarvinkeln med en optisk sektion och 60 graders vinkel inkommande temporalt med svepande rörelse över limbus och cornea – därefter bedöms avståndet mellan ljuskällan på cornea och iris som är kammardjupet. Detta avstånd i förhållande till hornhinnans ljusspalt bedöms sedan i relation till varandra.

Nedan hittar du en förenklad tabell där van Herick och ungefärliga grader som detta bedöms vara:

Van Herick	Grader (ca!)
0 = Inget avstånd	0-5
1 = 1:<1/4	10 +- 5
2 = 1:1/4	20 +- 5
3 = 1:1/2	30 +- 5
4 = 1:1 eller större	35 +

Sist men inte minst kommer ögonsjukvården få betydligt bättre remisser skrivna när välgrundade bedömningar och undersökningar kan dra slutsatser att just denna patient är sannolikt sjuk och behöver hjälp – istället för att bli bedömd som frisk.

Med detta kan vi än konstatera att både optiker och optometrister är en viktig instans i den primära ögonhälsovården!

Optoteam har nyligen inlett ett samarbete med optikern Gustav Brinkby och Gustav kommer att skriva flera intressanta artiklar för oss framöver.