Fallbeskrivning – våga ifrågasätta!

Dagens fall beskriver en patient som jag starkt misstänker primär öppenvinkelglaukom på samt katarakt som i sin läkarkontakt inte få initial adekvat behandling. Vid remittering till ny ögonläkare sätts patienten in på behandling omgående och patienten riskerar nu inte i samma grad få försämrat synfält och synskärpa.

En kvinna, 70 år, inkommer som nybesök till undertecknad dec 2022 för bedömning av sin syn och ögonstatus. Upplever sina nuvarande 3 år gamla glasögon fungera sämre i synnerhet vid detaljseende samt svårigheter vid läsning. Det föreligger ett visst bländningsbesvär som ökat när mörkret blir mer påtagligt och möte av ljus. Tidigare varit hos ögonläkare 2014 (närmre 7 år tidigare) och fick här veta att ögonstatusen låg bra och ingen vidare uppföljning krävdes.

Refraktion visade lätt ökande hyperopi från ca +2,00 till +2,75 med ökning av visus monokulärt från höger 0,5 till 0,7 och vänster från 0,5 till 0,6. En viss förbättring upplevdes subjektivt men blev inte helt nöjd vid avprovning i provbåge. De binokulära mätningarna var helt normala.

Ögonstatusen visade blekt yttre med fin conjunktiva. Cornea klar och slät med fint endothel på båda ögon. Främre kammare var normaldjup och utan ljusväg. Linser bedömdes ha nukleär katarakt NC02 samt bakre subkapsulär katarakt BSC gr 1 höger med tillägg BSC gr 2 vänster. Ögontrycket var höger 26 mmHg samt vänster 25 mmHg.

SAP-VF 24.2 SITA Standard utfördes höger och vänster öga. Denna visade en försänkning i tröskelvärdet i övre båge på både höger och vänster öga. MD -1,7 db och vänster -1,8.

Vi pausar här fallet för att få en lite up-to-date/refresher gällande synfält med SAP:

• SITA 24.2 står för ”Swedish Interactive Threshold Algorith” där vi testar synfältets centrala 24 grader – (obs inte det glaukom-känsligare nasala synfältet där stimuli testas i 30 grader)!
  • Glaukom orsakar dock skador i första hand inom de centrala 20 graderna.
• Falska positiva – Ett förhögt %-andel här indikerar att patienten är ”tryck-glad”. Patienten trycker fast den inte borde se helt enkelt. Tillförlitligheten sjunker desto högre falska positiva svar. Detta borde inte vara högre än 15%.
• Falska negativa – Ett förhögt %-andel här indikerar att patienten inte tryckte fast att den borde ha tryckt. Detta är inte lika känsligt för tillförlitligheten men bör beaktas då patienten kanske inte har god compliance vid testet.
• PD – pattern deviation – Mönsteravvikelse som är filtrerad från störningar, t.ex. katarakt, oklara testlinser, pupillförminskning.
• MD – mean deviation – den genomsnittliga avvikelsen i dB från det ålderskorrigerande normala synfältet. (Obs lätt att förväxla med Mean defect som också har förkortningen MD, endast Octopus). En skada har minus-dB i Humphrey och plus-dB i Octopus.
• Ett synfältsbortfall ska bekräftas! Det är omöjligt att verifiera ett synfält om det endast utförs 1 gång. Ett enstaka synfält ger indikation men inte bekräftelse!

Patienten dilaterades i likhet med riktlinjerna från Optikerförbundet. Ingen PEX eller transillumination kunde ses. Patienten kontrollerades med indirekt oftalmoskopi. Papiller bedömdes exkaverade i det inferiora brämet på både höger och vänster öga. Ingen tydlig notch men försänkning mellan kl 4-8. Misstänkt minskat bräm på båda papiller. OCT –tsnit visade nedsättning inferiort i likhet med vad som sågs med indirekt oftalmoskopi. Makula värderades platt och torr på båda ögon med fin skålning centralt vid OCT. Kärl fina höger och vänster.

Patienten remitterades därefter till klinik för ställningstagande om katarakt (samt operation) och glaukommisstanke. Patienten blev omhändertagen efter 4 veckor där katarakt konstaterades. I remissvaret (journalen) mättes ögontryck 31 samt 32 mmHg upp. Det står även noterat om stor exkavation på båda ögon. OCT har utförts men endast på makula. Inget synfält har utförts. Det står noterat att patienten ska komma tillbaka om 6 veckor och då med endast ögontryck och ny OCT. Ingen notering om synfältsmätning.

Samma dag vi fått remissvaret kontaktar vi först patienten. Denna har inte utfört någon synfältsmätning utan fått som svar att katarakt sågs och ska följas upp vidare för det högre ögontrycket. Ingen behandling hade satts in. Patienten väljer att få en ny remiss till ny ögonläkare och bedömning.

Kliniken kontaktas också men vi ber om att få bli uppringda. Ingen har besvarat ännu.

2 veckor efter vi fått remissvaret har patienten fått ny tid. Patienten har nu fått utfört och bekräftat synfältsdefekter i likhet med de defekter som initialt sågs hos oss. Patienten har även fått behandling och ska följas upp inom 4 veckor.

Detta fall beskriver det ansvar vi har för att se att patienten får adekvat vård. Patienten har fått vård inom rimlig tid men inte lämpliga utförda undersökningar. Detta med grundlag av nya NAG-riktlinjer som är de nationella riktlinjerna för primär öppenvinkelglaukom. Här står bland annat att man INTE kan ta beslut om glaukomdiagnos baserat på OCT eller ögontryck, utan en SAMLAD bedömning av synnervsutseendet, ögontryck, klinisk värdering av öga och inte minst synfältsundersökningen.

Jag vill med detta fall beskriva att vi ska våga ifrågasätta en annan professions bedömning och våga ta beslut om vidare hantering. Det är vår skyldighet tillika rättighet att se till att patienter blir rätt bedömda och rätt behandlade.

Ta hem:

• Gör synfält!
• Våga frågasätta remissvar/bedömningar
• Läs på riktlinjer! – både NAG-riktlinjer och Optikerförbundets ”Hantering av patienter med ökad risk för glaukom”
• Fundera 2 gånger – stämmer detta?

I nästa artikel kommer jag gå in mer på de nya NAG-riktlinjerna och relationen till optometristens bedömning – detta efter att jag deltog på Glaukomförening SYD panelmöte i Malmö den 7 mars tillsammans med ögonspec. från SUS Malmö, Ögonläkarna i Eslöv samt Anna Mannfalk, Ordf. Hälso & Sjukvårdsnämnden, Region Skåne.

Länkar:

NAG: ”Riktlinje för handläggning av öppenvinkelglaukom”: Konsekvensbeskrivning av riktlinjer för handläggning av öppenvinkelglaukom (kunskapsstyrningvard.se)

Optikerförbundet: ”Hantering av patienter med ökad risk för glaukom”: Logga in på www.optikerforbundet.se