Av: Alexandra Skjöld
Leg. Optiker, MSc i Klinisk Optometri
Bland dessa problem är samsynsproblem, som påverkar mellan 6 och 35% av befolkningen, särskilt utmanande att identifiera tidigt på grund av deras ofta subtila symtom.
Här ska vi utforska trestegsmetoden, en screeningsprocess speciellt framtagen för att effektivt upptäcka dessa dolda hinder.
Samsynsproblem omfattar en rad tillstånd där ögonen inte samarbetar smidigt. Detta leder till svårigheter med att skapa och bibehålla fokus men kan även resultera i problem med följerörelser och sackadrörelser. Dessa tillstånd kan orsaka symtom som huvudvärk, trötthet i ögonen, dubbelbilder, och problem med läsning, vilket i sin tur kan gå ut över individers förmåga att prestera i skolan och på arbetsplatsen.
Samsynsproblem uppstår när det finns en obalans eller ineffektivitet i fokuserings- eller koordinationsprocesser, som t.ex. vid konvergensinsufficiens, där ögonen kämpar för att bibehålla fokus på ett närliggande objekt.
Symtomen kan variera beroende på specifik problematik men innefattar ofta:
Orsakerna till samsynsproblem kan vara många och inkluderar både fysiska och neurologiska faktorer. Vissa människor föds med en tendens till dessa problem, medan andra kan utveckla dem som en följd av stress, trötthet, efter en skada eller sjukdom. Även om alla kan påverkas är barn och unga särskilt känsliga eftersom deras visuella system fortfarande är under utveckling.
Diagnos av samsynsproblem kräver en omfattande ögonundersökning som inkluderar specifika tester för att utvärdera ögonens förmåga att samarbeta. Något inte alla har utrustning eller tid för i sin vardag. Därför behöver vi ett enklare sätt att hitta patienter som kan behöva en mer grundlig utredning.
Trestegsmetoden har skapats för att vara ett snabbt och lättillgängligt verktyg för att identifiera potentiella samsynsproblem, genomförbart med minimal utrustning och utan specialkompetens, vilket gör den idealisk för bred användning inom optometrin.
Trestegsmetoden består av ett frågeformulär (CISS), ackommodationsflexibilitet (BAF/MAF) och vergensflexibilitet.
Convergence Insufficiency Symptom Survey (CISS) är ett validerat frågeformulär som kartlägger symtom associerade med konvergensinsufficiens. Individer mellan 8 och 32 år ombeds att svara på frågor rörande synen och seendet på nära håll, där en poängsumma över etablerade gränsvärden kan indikera ett potentiellt samsynsproblem.
Gränsvärden:
< 18 år: > 15p
> 18 år: > 20p
Poängsumma över 15 är signifikant för patienter under 18 år. För patienter över 18 år drar man gränsen vid 20 p. CISS finns att hitta på nätet och kan köras digitalt via https://hbsekon.se/ciss
Om resultatet är över gränsvärden: gå vidare till Steg 2 + Steg 3
Test av binokulär och monokulär ackommodationsfacilitet/flexibilitet (BAF och MAF) mäter förmågan att växla fokus mellan olika avstånd. Med en flipper på +/- 2,00D utvärderas hur väl en patient kan uppnå och behålla klar syn, där resultaten kan indikera ackommodativa problem.
Normalvärden BAF:
8-12 år: 5 CPM
> 12 år: 10 CPM
Utrustning: Flipper +2D / -2D samt eventuell habituell korrektion
Objekt: Text som motsvarar visus 0,67
Tillvägagångsätt: Be patienten identifiera ett kort ord i en text på 40cm motsvarande 0,67 visus.
Starta en timer på 1 minut. Håll flipper med +2,00D framför patientens ögon och eventuell habituell korrektion. Be patienten rapportera när texten är klar. Vänd till -2,00D-sidan direkt när texten klar. Räkna under minuten det antal vändningar patienten hinner (2 vändningar = 1 CPM: cykler per minut).
OBS! Notera reaktion på PLUS respektive MINUS
Om PLUS och MINUS avviker från normalvärde och ger LIKA reaktion kan detta vara ett tecken på ackommodationsinfacilitet eller reducerad fusionsbredd. Övriga fynd vid undersökningen är att NRA/PRA båda är låga och MEM- retinoskopi normal (ej LAG eller LEAD).
Normalvärde: 15 CPM
Om PLUS är svårare innebär det att personen har svårt att slappna av ackommodationen. Det är indikativt för ackommodationsexcess, konvergensinsufficiens och basal exofori. Hos dessa patienter ser vi vid MEM-retinoskopi ett NORMALA värden eller ett LEAD.
Om MINUS är svårare innebär det att personen har svårt att ytterligare öka ackommodationen som vid ackommodationsinsufficiens, ackommodationsfatigue, konvergensexcess eller basal esofori. MEM-retinoskopin är NORMAL eller visar ett LAG.Normalvärden MAF
8-12år: 7 CPM
>12år: 11 CPM
OBS! Notera även här reaktion på PLUS respektive MINUS
Om PLUS och MINUS avviker från normalvärde och ger LIKA reaktion innebär det att personen har svårt att både aktivera och slappna av ackommodationen, dvs vi har en ackommodationsinfacilitet. VIKTIGT att det är lika reaktion vid infacilitet.
Dessutom är NRA / PRA båda låga och MEM-retinoskopi normal (ej LAG eller LEAD).
Om vi har OLIKA reaktion på PLUS och MINUS ej infacilitet.
Om PLUS är svårare innebär det att personen inte klarar ytterligare plus eftersom den redan har för mycket. Vilket är fallet när vi har en ackommodationsexcess. MEM-retinoskopi visar ett LEAD.
Om MINUS är svårare betyder det att personen inte klarar att ytterligare öka ackommodationen. Det ser vi vid ackommodationsinsufficiens och ackommodationsfatigue. MEM-retinoskopi är i det fallet normal eller visar ett högre LAG än normalt.
Detta test mäter ögonens förmåga att arbeta tillsammans när de växlar fokuspunkt snabbt. Genom att utvärdera synkroniseringen av ögonrörelserna kan testet identifiera problem som bidrar till visuell stress.
Utrustning: Flipper 12 Bas Ut / 3 Bas In
Objekt: Vertikal bokstavsrad motsvarande visus ca 0,67
Tillvägagångssätt: Be patienten titta på den vertikala textraden på 40 cm avstånd. Starta en timer på 1 minut. Håll 12 bas Ut framför ögon + eventuell habituell korrektion. Be patienten rapportera när bilen är enkel. Vänd direkt vid enkel bild. Räkna antal vändningar (2 vändningar = 1 CPM).
OBS! Notera reaktion på bas UT respektive bas IN.
Om resultatet avviker från normalvärde och vi ser LIKA reaktion på Bas UT och Bas IN har patienten en reducerad fusionsbredd.
Dessutom ses låga negativa och positiva fusionsreserver på avstånd och nära håll, NRA och
PRA är låga och MEM-retinoskopi är normal (ej högt LAG eller LEAD)
Om BAS UT är svårare innebär det att personen inte kan samla ögonen ytterligare som vid konvergensinsufficiens och basal exofori.
Dessutom ses vid MEM- retinoskopi ett LEAD och NRA är låg.
Om BAS IN är svårare betyder det att personen samlar ögonen för mycket vilket är fallet vid konvergensexcess och basal esofori.
Dessutom är MEM- retinoskopi normal eller visar högt LAG och PRA är låg.
Avvikelse indikerar någon form av konvergenssyndrom. Vergensflexibiliteten är normal vid ackommodativa och divergenssyndrom.
Metoden erbjuder snabbhet och enkelhet i genomförande och är inkluderande vilket tillåter icke-specialister att delta i screeningsprocessen, samt är förebyggande genom att tidigt identifiera problem som möjliggör tidig intervention.
Genom att integrera trestegsmetoden i standardpraxis kan optometrister och ögonvårdsspecialister avsevärt förbättra livskvaliteten för individer med samsynsproblem.
För att förstärka diagnosen och säkerställa en helhetsbild av patientens synförmåga, kan vikten av att utföra refraktion under cykloplegi inte nog poängteras. Detta för att kunna fastställa eventuell latent hyperopi som kan bidra till samsynsproblem.
Utan cykloplegi kan ackommodationen under en ögonundersökning leda till fel förskrivning av glasögon, särskilt hos barn och ungdomar vars ackommodativa system är mycket aktivt. Detta kan resultera i att synkorrigering inte är optimal, vilket kan bidra till fortsatta synproblem och komplikationer relaterade till ackommodativa och binokulära dysfunktioner.
Och för de som inte har möjlighet att utföra droppning för refraktion under cykloplegi, tveka inte att hänvisa till en behörig kollega. Det är genom samarbete vi kan lyfta ögonvården till nästa nivå!
Tveka inte att maila mig på alexandra@ssgoptiker.se
Alexandra Skjöld
Leg. Optiker, MSc i Klinisk Optometri
