Läser man dessa meningar en gång till så får åtminstone jag känslan att vikten av en samsynsutredning är stor. Något som spär ytterligare på detta är den studie och forskning jag själv är medförfattare till: ”Binocular Measurements in a Nonselected Group of Non-strabismic Patients 8-35 Years Old, in Sweden”, som blev klar 2015.
Men det behöver inte alltid betyda att vi måste utföra samtliga binokulära mätningar på barn och ungdomar. Det kanske räcker med att vi screenar dessa barn och ungdomar på ett effektivt sätt och därefter anpassar vår fortsatta syn och ögonundersökning?
Något som dock är väldigt viktigt är att känna sig trygg med hur vi mäter binokulära mätningar och varför vi gör det – och inte minst – att vi kan dra en slutsats av de mätningar vi gör.
Låt oss börja i samsynsproblem.
Det är ett övergripande namn för ackommodation- och/eller binokulära problem med synen. Mer konkret handlar det om ögonens förmåga att fungera som ett system genom att behålla fokus och koordinationen tillsammans.
När man får besvär med detta så ger det olika symtom beroende på vilken typ av samsynsproblem det gäller. Generellt ger besvären i första hand ansträngda ögon, huvudvärk och dimsyn som är varierande – ofta tilltagande besvär efter en särskilt uppgift, t.ex. läsning eller arbete vid dator. Det kan också vara omställningsbesvär från nära till långt håll – eller tvärtom.
Samsynsproblem behöver givetvis inte bara gälla barn och ungdomar – utan även fullt vuxna personer och även äldre människor. Därför gäller det att ta en mycket noggrann anamnes och verkligen lyssna till patientens besvär för att ge dig själv som optiker en tydlig linje med dina differentialdiagnoser.
Många tycker det känns svårt, omständligt och lite jobbigt med samsynsproblem. Utöver basala preliminära tester så är BAF (Binokulär Ackommodations Facilitet), MAF (Monokulär Ackommodations Facilitet) otroligt värdefulla.
Både BAF/MAF är tidseffektivt men ger också väldigt tydliga svar på både hur ackommodationen och den kombinerade ackommodationen/konvergensen fungerar.
När man utför MAF gör vi det alltid med det icke testade ögat ockluderat. Här testar vi ENDAST möjligheten att spänna och slappna av ackommodationen vid en mindre textstorlek på 40 cm avstånd. Enkelt sagt ser vi om patienten har svårt att spänna, slappna av eller både och.
Testet genomförs med en flipper +-2 D under 1 minut och optikern räknar antalet cykler patienten klarar. Vad som är viktigt att förklara för patienten är att fokus ska kännas permanent klar och inte vara tillfälligt. När patienten känner att denna har stabilitet i skärpan får man lov att byta till andra sidan.
När man har klarat både plus och minus räknas det som 1 cykel, noterat 1 cpm (cykler per minut). Normalt för en 15 åring är 11 cpm. Är patienten under 13 år räknas 7 cpm som normalt. Under testets gång noterar optikern vilken av sidorna som känns svårast.
Är det problem med plus har patienten allt som oftast besvär att slappna av med ackommodationen och har patienten besvär med minus har den oftast svårt att spänna ackommodationen.
Detta ska givetvis repeteras för det andra ögat.
När vi undersöker BAF tittar vi på ackommodationen i förhållande till konvergensen. Här sätts alltså båda dessa i system och vi ser hur de fungerar tillsammans. Det utförs på precis samma sätt som MAF med ändringen att det är båda ögonen som ser på objektet.
En patient som klarar av MAF utmärkt kan mycket väl få lägre resultat på BAF och vi kan då vara tämligen säkra på att vergensen på nära håll är nedsatt. Det kan mycket väl vara så att det är en överdriven konvergens eller en nedsatt konvergens.
Detta i sin tur beror på om plus eller minus känns svårast. En patient som har besvär med minus överkonvergerar mest sannolikt, s.k. kvg excess. En patient som har besvär med plus har oftast insuffiens av konvergensen.
En annat otroligt viktigt screeningverktyg är vergensflexibilitet (prisma-flipper). Detta är en flipper som mäter 3 prisma bas in på ena sidan och 12 prisma bas ut på andra sidan. Testat utförs likt BAF/MAF under en minut med flippern i höger hand på ett mindre objekt på 40 cm.
Normal flexibilitet är 15 cpm. Vid nedsatta vergenser på nära håll kommer patienten ha svårt för den ena eller andra delen – notera vilken och du kommer se om patienten har svårt att konvergera eller ”över-konvergerar”.
Sist men inte minst är konvergensnärpunkt viktigt. Jag hoppas och tror att alla optiker utför denna test och den är sannolikt mer använd än BAF-MAF-Vergensflex. Detta ger oss ytterligare en mätning att ta beslut om patienten har nedsatta reserver på nära håll.
Tillsammans med dessa 4 mätningar: BAF-MAF-Vergensflex-konvergensnärpunkt får vi otroliga verktyg att ta ett beslut om vi ska gå vidare med en fullständig samsynsanalys för att ta vårt beslut om vilket syndrom patienten har.
Att utföra BAF före MAF har sina fördelar; om BAF är normalt är det förväntat att även MAF är normalt.
Till barn och ungdomar skulle jag varmt rekommendera CISS-frågeschema. CISS-frågeschema är mycket värdefull att använda på barn och ungdomar och tar inte mycket tid i anspråk. Här får du tydligt bra anamnetiska frågor gällande symtom på om patienten har samsynsproblem och kanske i synnerhet det vanligare konvergensinsuffiens som, trots allt, större delen av samsynsproblem innefattar.
Man bör beakta att frågorna ställs ur ett anamnetiskt perspektiv och då med habituell korrektion. Ibland får patienten ”höga poäng” (=tecken på samsynsproblem) men man bör då beakta båda andra diagnoser, t.ex. ADHD och att patienten har habituell korrektion. Kanske får patienten ett bättre resultat när det är rätt korrigerat.
CISS-frågeschema finns att hitta på Google men bifogas även här.
| Aldrig (0) |
Sällan (1) |
Ibland (2) |
Ofta (3) |
Alltid (4) |
||
| 1 | Känns dina ögon trötta vid läsning eller närarbete? | |||||
| 2 | Känns dina ögon okomfortabla/osköna vid läsning eller närarbete? | |||||
| 3 | Får du huvudvärk vid läsning eller närarbete? | |||||
| 4 | Bli du sömnig vid läsning eller närarbete? | |||||
| 5 | Tappar du koncentrationen vid läsning eller närarbete? | |||||
| 6 | Har du svårt att komma ihåg vad du läser? | |||||
| 7 | Ser du dubbelt vid läsning eller närarbete? | |||||
| 8 | Tycker du att orden rör sig eller flyter omkring när du läser? | |||||
| 9 | Tycker du att du läser långsamt? | |||||
| 10 | Får du smärta i ögnen när du läser eller vid närarbete? | |||||
| 11 | Blir du grusig i ögonen vid läsning eller närarbete? | |||||
| 12 | Får du dragande känsla runt ögonen vid läsning eller närarbete? | |||||
| 13 | Ser du suddigt eller går texten in och ut ur fokus när du läser? | |||||
| 14 | Tappar du var du är när du läser? | |||||
| 15 | Måste du läsa om rader när du läser? | |||||
| Totalt per grupp | ||||||
| TOTALT |
Avslutningsvis vill jag slå ett slag för vidareutbildning inom området. Tala med din chef och arbetsgivare om att få den tid du behöver till denna typ av undersökning. Det kommer i längden ge dig och de patienter en bättre diagnos och möjlighet till bättre behandling.
Många av samsynsproblemen går att synträna till en nivå där patienten blir helt av med sina symtom.
Om du önskar kan du även läsa mer om hur patienter med ökad risk för glaukom ska följas upp.
